서류 발급 안내문
의료법 제21조 제3항 및 의료법 시행규칙 제13조의3의 제1항 및 제3항에 따라 서류 발급에 반드시 필요한 서류들입니다. 아래의 구분에 해당되는 서류와 뒷면을 작성 후 같이 제출하시기 바라며, 구비서류 없을 시 서류 발급이 불가합니다.
■ 환자 본인이 의무기록 열람, 사본 발급 요청 시 구비서류
신청자	구비서류
1.환자본인(성년)	본인임을 확인 할 수 있는 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
2.환자본인(미성년)	신분증(여권, 학생증)과 가족관계 증명서 및 주민등록등초본 등 (단, 의사능력이 없는 만14세 미만의 미성년자인 경우 제외)
■ 환자의 동의를 받은 경우 의무기록 열람, 사본 발급 요청 시 구비서류
신청자	구비서류
환자의 배우자, 직계존속·비속 또는 배우자의 직계 존속(친족)	1. 신청자의 신분증 또는 신분증 사본(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 직계가족임을 확인 할 수 있는 서류 3. 환자가 자필 서명한 동의서 (단, 의사능력이 없는 만14세 미만의 미성년자인 경우 제외) 4. 환자 본인의 신분증 사본 (단, 환자가 만17세 미만으로 주민등록증 발급 안 된 경우-여권,학생증 등) ※ 형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않습니다. 이점 유의하시기 바랍니다.
환자의 친족이 없는 예외의 경우 (2017.3.7 개정)	1. 신청자의 신분증 또는 신분증 사본(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 2. 환자의 직계가족(친족)이 없음을 증명하는 서류 3. 환자가 자필 서명한 동의서 (단, 의사능력이 없는 만14세 미만의 미성년자인 경우 제외) 4. 환자 본인의 신분증 사본 (단, 환자가 만17세 미만으로 주민등록증 발급 안 된 경우-여권,학생증,가족관계증명서, 주민등록등초본 등)
환자가 지정하는 대리인	1. 신청자의 신분증 또는 신분증 사본(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 2. 환자가 자필 서명한 동의서와 위임장 (단, 환자가 만14세 미만의 의사능력이 없는 미성년자인 경우에는 환자의 부모가 작성하며, 가족관계 증명서나 주민등록표등본을 첨부) 3. 환자 본인의 신분증 사본 > 환자가 만17세 미만으로 주민등록증 발급 안 된 경우 (여권, 학생증, 가족관계증명서, 주민등록등초본 등) > 환자가 의사능력이 없는 만14세 미만으로 동의서, 위임장을 부모가 작성했을 경우 부모의 신분증 사본 첨부
■ 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 의무기록 열람, 사본 발급 요청 시 구비서류
※ 환자의 동의를 받을 수 없는 경우에는 환자의 직계가족만이 신청가능합니다. (형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않습니다. 이점 유의하시기 바랍니다.)
신청자	구비서류
환자가 사망한 경우	1. 신청자의 신분증 또는 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 직계관계를 확인 할 수 있는 서류 3. 가족관계 증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인 할 수 있는 서류
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환·부상으로 자필서명 할 수 없는 경우	1. 신청자의 신분증 또는 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 직계관계를 확인 할 수 있는 서류 3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
환자가 행방불명인 경우	1. 신청자의 신분증 또는 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 직계관계를 확인 할 수 있는 서류 3. 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인 할 수 있는 서류
환자가 의사무능력자인 경우	1. 신청자의 신분증 또는 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 직계관계를 확인 할 수 있는 서류 3. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
환자의 친족이 없는 예외의 경우(2017.3.7 개정)	상기 규정 이외의 상황으로 환자의 형제·자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속·비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 확인서와 환자의 직계가족(친족)이 없음을 증명하는 서류
(앞면)		청 주 현 대 병 원

※ 앞면의 서류 발급 안내문을 꼭 읽어보세요.
진료기록 열람(발급) 위임(동의)장과 확인서
환자본인 (위임하는자)	성 명	(자필서명)
	생 년 월 일 (외국인등록번호)	년 월 일
	연 락 처
	주 소
신청인 및 확인자 (위임받는자)	성 명	(자필서명)		환자와의 관계
	생 년 월 일 (외국인등록번호)	년 월 일		연락처
	주 소
열람 및 사본 발급범위
아래의 사유 중 해당되는 칸에 체크를 해주세요.
□ 환자 본인은 위 신청인에게 청주현대병원의 진료기록 열람 및 사본 발급에 대한 행위 일체를 위임 및 동의합니다. □ 환자 본인의 직계 존속·비속 및 환자의 배우자, 배우자의 직계존속의 부존재를 확인합니다.
년 월 일 청 주 현 대 병 원 장 귀하
1. 도장 및 지장은 절대 안 되며, 꼭 서명을 하시기 바랍니다. 2. 환자와 위임받은자의 신분증 등의 관련 서류를 꼭 지참하시기 바랍니다. 3. 서류에 따라 환자 본인이 오셔야 하는 경우가 있을 수 있습니다. 4. 관련 문의사항은 043-237-2114로 전화주시기 바랍니다.
(뒷면)			청 주 현 대 병 원